详细内容

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  基础信息

  姓名	年龄	主要基础疾病（如高血压、糖尿病等）	生活自理能力（独立 / 部分依赖 / 完全依赖）	预期寿命评估（医生指导）

  一、核心评估维度（权重：用于判断 “加减” 优先级）

  评估项目	具体情况（勾选 / 填写）	权重（1-5 分，5 分为最重要）	备注
  疾病风险	□ 高风险（如心梗、脑卒中史）□ 中风险（稳定慢性病）□ 低风险（轻度无症状疾病）
  功能需求	□ 维持自理（穿衣 / 进食 / 如厕）□ 保留行动能力 □ 缓解疼痛 / 不适 □ 预防严重并发症
  治疗耐受度	□ 耐受良好 □ 轻微不适 □ 明显不良反应（如头晕、呕吐）□ 无法耐受
  家庭照护条件	□ 充足（专人照护）□ 一般（定时照护）□ 不足（无人专职照护）

  二、现有治疗项目 “加减” 判断表

  治疗项目（药物 / 检查 / 干预）	目前状态（剂量 / 频率 / 类型）	风险 - 获益分析（医生评估）	建议调整（减 / 加 / 维持）	调整具体方案
  1. 药物治疗（如降压药）		□ 获益＞风险 □ 风险＞获益 □ 无明确获益
  2. 药物治疗（如降糖药）		□ 获益＞风险 □ 风险＞获益 □ 无明确获益
  3. 辅助药物（如保健品）		□ 获益＞风险 □ 风险＞获益 □ 无明确获益
  4. 定期检查（如血脂检测）		□ 必要 □ 重复 □ 无需频繁检测
  5. 康复干预（如肢体训练）		□ 提升功能 □ 无效果 □ 可能损伤
  6. 手术 / 侵入性干预		□ 挽救生命 / 功能 □ 创伤大 / 获益有限
  （可按需增加行）

  三、“加法” 重点补充方向（针对核心需求）

  补充类型	具体措施（勾选 / 填写）	执行优先级（高 / 中 / 低）	负责人（医生 / 家属 / 照护者）
  功能维护	□ 康复训练（如平衡训练、手部精细动作）□ 居家安全改造（扶手、防滑垫）
  并发症预防	□ 低血糖预防（备糖果、监测指导）□ 压疮护理（定时翻身、气垫床）□ 足部护理（糖尿病老人）
  舒适支持	□ 疼痛管理（温和镇痛方案）□ 营养适配（易消化饮食）□ 睡眠改善（环境调整）
  照护支持	□ 心理陪伴（聊天、社交）□ 用药提醒（分药盒、闹钟）□ 定期复诊预约

  四、调整共识与执行计划

  项目	内容
  治疗核心目标	（如：维持自理能力、避免严重不适、预防心梗复发）
  医患 / 家属共识	□ 已达成调整方案共识 □ 需进一步咨询专科医生
  首次调整时间	年 月 日
  复诊评估周期	□ 1 个月 □ 3 个月 □ 6 个月
  紧急情况处理	（如：出现头晕、血糖异常时，联系医生电话：）

  填写说明

  1. 此表需结合老人实际健康状况，由家属与主治医生共同填写；
  2. “风险 - 获益分析” 需以医生专业判断为核心，避免自行评估；
  3. 调整方案需动态更新，复诊时根据病情变化修改 “加减” 建议。